Inschrijven bij onze praktijk

Om u in te schrijven kunt u het formulier hieronder invullen. Wij nemen dan zo snel mogelijk contact met u op om een eerste afspraak te maken.

Schrijf u bij ons in!

Contactgegevens

Straatnaam *

Dit veld is verplicht.

Huisnummer *

Dit veld is verplicht.

Postcode *

Dit veld is verplicht.

Woonplaats *

Dit veld is verplicht.

Nog niet alle verplichte velden zijn ingevuld.

Persoonlijke gegevens

Indien u als gezin zich bij mij wilt inschrijven, graag voor ieder familie lid de gewenste gegevens opgeven.

Verwijder

Gezinslid {{person.number}}

Persoonlijke gegevens

Geslacht

Man Vrouw

Initialen *

Dit veld is verplicht.

Voornaam

Achternaam *

Dit veld is verplicht.

Geboortedatum *

Dit veld is verplicht.

Telefoonnummer *

Dit veld is verplicht.

E-mailadres *

Dit veld is verplicht. Het opgegeven e-mailadres lijkt niet geldig.

Zorgverzekering

Naam zorgverzekering

Als extra controle op uw BSN-nummer.

Polisnummer

Begindatum

Vorige tandarts

Wie was uw vorige tandarts?

Bij vragen over het opgestuurde dossier nemen wij contact op met uw vorige tandarts.

Plaatsnaam

Laatste bezoek

Voeg een gezinslid toe

Ga terug Nog niet alle verplichte velden zijn ingevuld.

Controleren

Hieronder ziet u een overzicht van de gegevens die u heeft opgegeven. Graag deze goed controleren en indien alle gegevens kloppen het formulier verzenden.

Adresgegevens

Contactgegevens

Initialen:

Geslacht:

Geboortedatum:

BSN-nummer:

Telefoonnummer:

E-mailadres:

Zorgverzekering

Naam:

{{person.insuranceName}} Niet opgegeven

Polisnummer:

{{person.insurancePolicyNumber}} Niet opgegeven

Begindatum:

{{person.insuranceStartDate}} Niet opgegeven

Vorige tandarts

Naam:

{{person.dentistName}} Niet opgegeven

Plaatsnaam:

{{person.dentistCity}} Niet opgegeven

Laatste bezoek:

{{person.dentistLastVisit}} Niet opgegeven

Heeft u verder nog belangrijke gegevens of opmerkingen?

{{errorSubmitMessage}} Ga terug

Maandag	8.30 - 12.30
	13.30 - 17.00
Dinsdag	8.30 - 12.30
	13.30 - 17.00

Woensdag	8.30 - 12.30
	13.30 - 17.00
	18.00 - 21.00
Donderdag	8.30 - 12.30
	13.30 - 17.00
Vrijdag	8.30 - 12.30
	13.30 - 17.00

Naam	Tandarts Duret
Adres	Werkerlaan 5
Postcode	8043 LT
Plaats	Zwolle

Telefoon	038 2038265
Email	[email protected]